Qué contiene un paquete de reclamo Doscientas páginas que fijan la oferta.

Un paquete de reclamo es una carta con un expediente organizado detrás. La carta argumenta la culpa, la lesión y el dinero en unas pocas páginas. El expediente prueba cada uno de esos puntos con los documentos: el reporte, las fotos, el expediente de la sala de emergencias, cada proveedor médico en orden de fechas, los estudios de imagen, los informes quirúrgicos de cualquier cirugía, la opinión sobre la atención futura, la facturación detallada, los comprobantes de salario y la cobertura.

Definición de paquete de reclamo

Cada categoría de abajo describe un tipo de documento, no el expediente de un cliente, y nada de lo que sigue le pone valor a un caso. La parte de la valoración está en nuestro artículo sobre cuánto vale realmente un caso de accidente de auto.

Los separadores del paquete

Usamos la estructura de abajo, separador por separador. El orden es deliberado: primero la responsabilidad, porque un ajustador que no está convencido de la culpa no va a leer con cuidado la sección médica, y el dinero al final, porque una cifra vale lo que valen las páginas que la preceden.

El número de páginas no es lo importante, y tampoco es relleno. Una lesión grave genera mucho papel por sí sola: el expediente de la sala de emergencias, unos meses de notas de fisioterapia, dos estudios de imagen, un informe quirúrgico y un registro de facturación pasan de 200 páginas sin una sola prueba de relleno. Un paquete delgado suele significar una de dos cosas. O el caso es pequeño, o nunca se pidieron los expedientes.

Los tres argumentos de la carta

La carta lleva tres argumentos y nada más. La culpa, expresada como lo que hizo la otra parte y qué norma violó, con la prueba citada junto a cada hecho. La lesión, expresada como una cronología: qué se encontró el primer día, qué tratamiento siguió, qué se resolvió, qué no y qué espera el médico tratante. El dinero, expresado por categorías con sus fuentes, no como una sola cifra redonda.

Dos hábitos separan una carta que funciona de una que se lee por encima. El primero es que cada oración con un hecho remite a un número de página del expediente, para que nada se tenga que creer de palabra. El segundo es que la carta reconoce los hechos desfavorables. Un ajustador que encuentra un hueco en el tratamiento, una lesión previa en la misma parte del cuerpo o una maniobra de tránsito en disputa que la carta nunca mencionó deja de creer el resto. Nombrar el problema y responderlo vale más que esperar que pase desapercibido.

Orden de las pruebas

Los documentos van en orden cronológico dentro de cada proveedor médico, y los proveedores van en el orden en que el paciente los consultó. Cada página está numerada, y el índice al principio indica el separador, el proveedor y el rango de fechas. Es trabajo administrativo, y decide con cuánto cuidado se lee el expediente, porque un ajustador con cuarenta expedientes va a leer un paquete indexado y a hojear uno sin índice.

El separador de facturación es donde se desmoronan la mayoría de las cartas de reclamo preparadas por cuenta propia. Un estado de cuenta del hospital muestra un saldo. Una carta de reclamo necesita la factura detallada, el monto que pagó cualquier plan de salud, los montos cancelados y los gravámenes reclamados contra la recuperación, porque esas son cuatro cifras distintas y llevan a cuatro resultados distintos al final. El lado de los gravámenes importa tanto como la cifra del reclamo: nuestro artículo sobre lo que puede tomar el gravamen de un plan de salud explica el tope legal que se le aplica.

Obligaciones de respuesta de la aseguradora

Los Reglamentos de Prácticas Justas para la Liquidación de Reclamos (Fair Claims Settlement Practices Regulations), en el título 10 del Código de Reglamentos de California, fijan las normas para manejar reclamos. Se aplican a un reclamante, que la sección 2695.2 define de modo que incluye tanto al reclamante de primera parte como al reclamante de tercera parte, y define al reclamante de tercera parte como cualquier persona que presente un reclamo contra cualquier persona o contra los intereses asegurados por una póliza de seguro. Dicho de forma sencilla, lo protegen a usted aunque la póliza no sea suya.

Vale la pena conocer por su número otras dos disposiciones. La sección 2695.7(d) exige que una aseguradora realice y lleve adelante con diligencia una investigación completa, justa y objetiva, y le prohíbe insistir en pedir información que no sea razonablemente necesaria ni relevante para resolver la disputa sobre un reclamo. La sección 2695.7(g) dice que ninguna aseguradora intentará resolver un reclamo con una oferta de acuerdo irrazonablemente baja.

Detrás de las regulaciones está el Código de Seguros, sección 790.03, cuya subdivisión (h) define como práctica desleal "cometer o realizar a sabiendas, con una frecuencia que indique una práctica comercial general" (traducción nuestra) una lista de prácticas en la resolución de reclamos, entre ellas "no acusar recibo de las comunicaciones sobre reclamos ni actuar ante ellas con razonable prontitud" (traducción nuestra) y "no intentar de buena fe lograr acuerdos rápidos, justos y equitativos de reclamos en los que la responsabilidad se ha vuelto razonablemente clara" (traducción nuestra). Las palabras "práctica comercial general" son la razón por la que un solo ajustador lento es motivo de una queja ante el Departamento de Seguros y no de una demanda, una distinción que analizamos a fondo en nuestro artículo sobre la mala fe en California.

Momento de enviar la carta de reclamo

• El tratamiento no ha terminado. Una carta de reclamo enviada mientras un cirujano todavía está decidiendo es una carta que subvalora el caso en lo que venga después. Espere la opinión por escrito.
• La responsabilidad está en disputa. Ningún volumen de expedientes médicos arregla un problema de culpa. Si la discusión sobre la culpa es real, la prueba que falta es evidencia, no papel: una inspección del lugar, una descarga de datos, un segundo testigo.
• La póliza es más pequeña que el caso. Cuando el límite disponible está por debajo del valor de la lesión, la carta se convierte en una carta de reclamo por los límites de la póliza, una oferta para llegar a un acuerdo por todo lo que cubre la póliza, y su función cambia. Nuestro artículo sobre los límites mínimos de seguro en California explica cuáles son esos límites.
• El demandado es una entidad pública. Un reclamo contra el gobierno se rige por la Ley de Reclamos contra el Gobierno (Government Claims Act), y un paquete de reclamo no sustituye el reclamo por escrito ni extiende su plazo de seis meses.
• Los gravámenes no están resueltos. Una cifra acordada sin saber cuánto tomará el plan de salud o el hospital es una cifra que nadie puede repartir.

Cuando una carta de reclamo documentada recibe una respuesta irrazonable, el siguiente paso no es una carta más larga. Es una demanda y luego una oferta formal de acuerdo según el Código de Procedimiento Civil, sección 998. Una oferta de la sección 998 se notifica en un caso en trámite, no menos de 10 días antes de que empiece el juicio o el arbitraje, y establece los términos y condiciones de la sentencia. Sigue abierta hasta el juicio o durante 30 días, lo que ocurra primero, y no se puede presentar como prueba en el juicio.

La consecuencia es lo que le da fuerza. Según la subdivisión (c), un demandante que rechaza la oferta de un demandado y luego no obtiene una sentencia más favorable no recupera los costos posteriores a la oferta y paga los costos del demandado desde la fecha de la oferta, y la corte puede agregar una suma razonable por los costos de los peritos del demandado posteriores a la oferta. La subdivisión (d) funciona al revés: cuando un demandado rechaza la oferta del demandante y no obtiene una sentencia más favorable, la corte puede exigirle al demandado que pague los costos de los peritos del demandante posteriores a la oferta. Esa es la jugada que prepara un paquete de reclamo bien armado, porque la oferta de la sección 998 solo es creíble cuando el expediente que la respalda ya lo es.

Los documentos detrás de la carta

Los documentos, no la carta. El número de páginas sale del expediente de la sala de emergencias, las notas de terapia, los informes de los estudios de imagen, el informe quirúrgico, el registro detallado de facturación y los comprobantes de salario, reunidos en un orden que alguien pueda leer. Una carta de reclamo que llega sin ellos le pide a un ajustador que crea en una lesión de palabra, y los ajustadores no lo hacen.

Si está reuniendo su propio expediente, empiece hoy pidiendo los expedientes completos y la facturación detallada a cada proveedor médico que lo atendió, incluidos los que vio una sola vez. Esas solicitudes tardan semanas. Si prefiere que otra persona lo arme, nuestra página sobre cómo trabaja esta firma explica qué hacemos con un caso, y nuestra guía para maximizar un acuerdo por accidente de auto explica las decisiones que cambian la cifra antes de que se escriba la carta de reclamo. Sin honorarios a menos que recuperemos dinero para usted.