Qué significa un gravamen de Kaiser para su acuerdo por lesiones en California Kaiser cobra, pero no todo.
La carta del gravamen llega con una cifra más alta de lo que permite la ley. El Código Civil de California, sección 3040, limita el gravamen de un plan de salud a un tercio de su recuperación cuando usted tiene abogado, y luego lo vuelve a reducir por los honorarios y los costos.
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Un gravamen de Kaiser es un reclamo para que le devuelvan lo pagado con el dinero de su acuerdo, y la cifra de la carta no es una factura que usted deba completa. El Código Civil de California, sección 3040, limita el gravamen de un plan de salud a la menor de dos cantidades, lo que pagó el plan o un tercio del dinero que le corresponde a usted, cuando lo representa un abogado. Ese tope luego se reduce otra vez, de forma pro rata (en proporción), por sus honorarios de abogado y costos, según la doctrina del fondo común.
La carta de gravamen de Kaiser
Un gravamen es un reclamo legal sobre el dinero que usted recupera de la persona que lo lesionó. No es una factura que le mandan a su casa ni es una agencia de cobranza. El derecho de Kaiser a reclamarlo viene del contrato de su plan, y el límite máximo de lo que puede valer ese derecho viene del Código Civil, sección 3040. Esa ley es toda la respuesta.
El tope del gravamen de Kaiser
La sección 3040 se aplica, en sus propias palabras, al gravamen que reclama un titular de licencia del Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care) o del Departamento de Seguros, y a un grupo médico o a una asociación de práctica independiente, por dinero pagado a favor de un afiliado por servicios según un contrato de plan de servicios de atención médica o una póliza de seguro por discapacidad. En palabras sencillas, eso es su HMO o su seguro médico. La ley luego suma cuatro límites, uno encima de otro.
| Subdivisión | Qué hace | Efecto sobre la cifra de la carta |
|---|---|---|
| 3040(a)(1) | Limita el gravamen a la cantidad que el plan realmente pagó a los proveedores que dieron el tratamiento, más los costos de perfeccionar el gravamen | La medida no son los cargos facturados. Es lo que pagó el plan. |
| 3040(a)(2) | Para servicios prestados por capitación, limita el gravamen al 80% del cargo usual y acostumbrado por los mismos servicios en esa región | Un plan por capitación no puede reclamar el precio completo de lista |
| 3040(c) | Con abogado, el gravamen no puede pasar de un tercio del dinero que le corresponde a usted según la sentencia, la transacción o el acuerdo | El techo firme en la mayoría de los casos |
| 3040(d) | Sin abogado, el límite es la mitad | Manejarlo solo duplica el techo del plan |
| 3040(e) | Reduce el gravamen según el porcentaje de culpa comparativa, cuando una sentencia incluye una determinación especial de culpa parcial | Se aplica a una sentencia, no a un acuerdo privado |
| 3040(f) | Reducción pro rata en proporción a sus honorarios de abogado y costos razonables, según la doctrina del fondo común | Se aplica después del tope, y mueve la cifra de manera considerable |
La ley da por sentadas dos definiciones. La atención por capitación es la que se paga con una cantidad fija al mes por cada miembro y no por cada servicio, que es como un gran plan integrado paga buena parte de su propio sistema de atención. La doctrina del fondo común es la regla según la cual quien se beneficia de una recuperación que otra persona pagó para obtener debe asumir una parte justa del costo de obtenerla.
El tope y su cheque
La tabla de abajo calcula el mismo acuerdo de dos maneras. Las cifras son un ejemplo elegido para mostrar el mecanismo. No son una predicción, un promedio ni una promesa sobre ningún caso.
Suponga un acuerdo de $90,000, una carta de gravamen que reclama $40,000, honorarios contingentes de un tercio por $30,000 y $5,000 en costos del caso.
| Concepto | Gravamen pagado como se reclama | Con la sección 3040 aplicada |
|---|---|---|
| Acuerdo | $90,000 | $90,000 |
| Honorarios de abogado | $30,000 | $30,000 |
| Costos del caso | $5,000 | $5,000 |
| Gravamen del plan de salud | $40,000 | $18,333 |
| Para el cliente | $15,000 | $36,667 |
La columna de la sección 3040 se arma en dos pasos. Primero, el tope: un tercio de $90,000 es $30,000, que es menos que los $40,000 reclamados, así que $30,000 es lo máximo que puede ser el gravamen según la sección 3040(c). Luego, la reducción del fondo común según la 3040(f): los honorarios y costos se llevaron $35,000 de los $90,000, o el 38.9%, así que el gravamen se reduce en esa misma proporción. $30,000 menos el 38.9% es $18,333. El cliente se queda con $21,667 más, y no cambió nada del acuerdo en sí.
Si, en cambio, el caso llegara a un veredicto y el jurado determinara que usted tuvo el 25% de la culpa, la sección 3040(e) reduce el gravamen en ese mismo 25%, porque la recuperación a la que se aplica se redujo en un 25%. Esa subdivisión está escrita para una sentencia firme con una determinación especial sobre la culpa, y por eso, en un acuerdo privado, la reducción por culpa comparativa se argumenta en lugar de aplicarse de forma automática.
Gravámenes fuera del tope
La sección 3040 dice en la subdivisión (g) lo que no abarca: un gravamen contra un reclamo de compensación de trabajadores, un gravamen de Medi-Cal y un gravamen de hospital. Esos tienen sus propias leyes, y las cifras no son las mismas.
| Quién lo reclama | Ley aplicable | El límite que importa |
|---|---|---|
| Plan de salud o HMO | Código Civil, sección 3040 | Un tercio de la recuperación con abogado, y luego la reducción del fondo común |
| Hospital | Código Civil, secciones 3045.1 y 3045.4 | Se paga con el 50% del dinero que corresponde después de los gravámenes anteriores |
| Medi-Cal | Código de Bienestar e Instituciones, sección 14124.72 | Se reduce en un 25% por los honorarios de abogado, más una parte proporcional de los costos |
| Medicare | Recuperación federal de pagos condicionales a través de los CMS, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid | El reembolso de los pagos condicionales, lo que Medicare pagó mientras el reclamo estaba abierto, que se resuelve con el contratista de recuperación |
| Compensación de trabajadores | Código Laboral, sección 3852 | El empleador puede recuperarle al tercero la compensación que pagó |
Fuentes de esa tabla, en orden: el Código Civil, sección 3040; la sección 3045.1, que le da a un hospital con licencia un gravamen sobre los daños recuperados por los cargos razonables y necesarios del tratamiento, y la sección 3045.4, que mide lo que un pagador debe proteger del 50% del dinero que corresponde después de los gravámenes anteriores; el Código de Bienestar e Instituciones, sección 14124.72, que reduce el gravamen del estado en un 25% por los honorarios de abogado, más una parte proporcional de los gastos del litigio; los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, sobre la coordinación de beneficios y la recuperación de pagos condicionales; y el Código Laboral, sección 3852.
Excepciones al cálculo del gravamen
Cuatro situaciones cambian la respuesta, y una de ellas la cambia por completo.
- Un plan autofinanciado del empleador. La sección 3040(h) dice que la ley no hace exigible un gravamen que surge de un plan de beneficios para empleados si la ley federal tiene prioridad sobre ella, es decir, si la deja sin efecto, y que no crea derechos de gravamen que no existan de otro modo. Los planes que financia el empleador y no una aseguradora se discuten según la ley federal, y el tope de California no es el punto de partida.
- Sin recuperación. Un gravamen según la sección 3040 se aplica al dinero que usted recupera. Si no hay recuperación, no hay nada a lo que se pueda aplicar.
- Usted estaba trabajando cuando pasó. Entonces la compensación de trabajadores forma parte del caso, la sección 3040 no se aplica a ese gravamen, y el derecho de reembolso del empleador según el Código Laboral, sección 3852, se tiene que negociar por separado.
- El gravamen incluye tratamiento que no tuvo nada que ver con el choque. Esto es común, y se corrige leyendo el registro de cargos línea por línea, no discutiendo el total.
Vale la pena conocer una disposición más: la sección 3040(i) dice que la ley no puede admitirse como prueba ni incluirse en ninguna instrucción en una acción civil entre la persona lesionada y el tercero. El jurado que decide su caso no se entera del gravamen.
Nuestro manejo de una carta de gravamen
Pedimos el registro detallado de cargos, no el total resumido, y comparamos cada fecha de servicio con el choque. Aplicamos por escrito el tope de la sección 3040, con las cuentas a la vista. Aplicamos la reducción del fondo común. Luego negociamos lo que queda, porque un plan al que se le ha mostrado la ley y el registro de cargos normalmente acepta una cifra menor que el tope.
Lea el acuerdo de honorarios al mismo tiempo. Según el Código de Negocios y Profesiones, sección 6147, un acuerdo de honorarios contingentes tiene que ser por escrito, indicar el porcentaje, explicar cómo los costos afectan su recuperación y, fuera de los casos de negligencia médica, indicar que los honorarios no los fija la ley y son negociables. Nuestro artículo sobre cómo funcionan los honorarios contingentes explica en qué orden sale el dinero.
Preguntas frecuentes sobre los gravámenes de planes de salud
¿De verdad Kaiser puede quedarse con un tercio de mi acuerdo?
¿El gravamen desaparece si manejo el reclamo yo mismo?
¿Qué es la doctrina del fondo común?
¿Una factura de hospital es lo mismo que el gravamen de un plan de salud?
¿Qué pasa con el gravamen si el jurado determina que tuve parte de la culpa?
¿Debo pagar el gravamen tal como lo reclaman para quitármelo de encima?
El gravamen y su acuerdo
Significa menos de lo que dice la carta. La sección 3040 limita el gravamen a la menor de dos cantidades, lo que pagó el plan o un tercio de su recuperación, la doctrina del fondo común vuelve a reducir esa cifra, y una determinación de culpa comparativa la reduce todavía más. El trabajo es de cuentas y de documentación, y se hace después de que se fija el monto del acuerdo, por eso es la parte que cambia el cheque.
Si tiene enfrente una carta de gravamen, guárdela junto con el sobre, y no firme nada de lo que le mande el plan. Nuestra página sobre cómo maximizar su acuerdo por accidente de auto cubre el resto de las deducciones, nuestras preguntas frecuentes responden qué pasa con el dinero después de firmar un finiquito, y nuestra página de abogado de accidentes de auto en Los Ángeles explica cómo se arma el reclamo detrás del gravamen. Sin honorarios a menos que recuperemos dinero para usted.
