Mala fe en California Puede demandar a su aseguradora. A la del otro, no.

La mala fe es un reclamo que le pertenece a un asegurado contra su propia aseguradora. Si usted se lesionó por culpa de otra persona y la aseguradora de esa persona, es decir, su compañía de seguros, es lenta, no le hace caso o le ofrece muy poco, en general California no le permite demandar a esa aseguradora por mala fe. Sus obligaciones son con su asegurado, es decir, con quien tiene la póliza, y no con usted. La Corte Suprema de California lo resolvió en 1988, y lo que existe para la persona lesionada que reclama es distinto: pasa por el asegurado, en lugar de saltárselo.

Primera parte frente a tercera parte

El deber de buena fe de su aseguradora

El deber es implícito, no está escrito. En Comunale v. Traders & General Insurance Co. (1958) 50 Cal.2d 654, la Corte Suprema de California lo dijo en una oración: "En todo contrato existe un pacto implícito de buena fe y trato justo de que ninguna de las partes hará nada que perjudique el derecho de la otra a recibir los beneficios del acuerdo" (traducción nuestra). Todos los casos de mala fe en California desde entonces se han construido sobre esa línea.

El seguro agrega un segundo requisito encima de ese. En Egan v. Mutual of Omaha Insurance Co. (1979) 24 Cal.3d 809, la corte resolvió que, para que la aseguradora cumpla su obligación de no perjudicar el derecho del asegurado a recibir los beneficios del acuerdo, debe darles a los intereses del asegurado al menos tanta consideración como a los suyos. Ese estándar está hoy en la instrucción para el jurado. La Instrucción Civil para el Jurado 2330 del Consejo Judicial de California les dice a los miembros del jurado que una aseguradora debe darles a los intereses del asegurado al menos tanta consideración como a los suyos, y que, para incumplir esa obligación, la aseguradora debe actuar o dejar de actuar sin causa justificada de una manera que prive al asegurado de los beneficios de la póliza.

Las palabras que se repiten en esa instrucción son el asegurado, los intereses del asegurado y los beneficios de la póliza. El deber se define en relación con una persona que compró la cobertura, y por eso el resto de esta página llega a la conclusión a la que llega.

Sin reclamo directo contra la aseguradora

Durante nueve años, California fue la excepción. En Royal Globe Insurance Co. v. Superior Court (1979), una mayoría mínima resolvió que el Código de Seguros, sección 790.03(h), creaba una causa de acción privada contra las aseguradoras por prácticas desleales en la liquidación de reclamos, y que podían presentarla tanto el asegurado como un reclamante de tercera parte.

La Corte Suprema cambió de rumbo en Moradi-Shalal v. Fireman's Fund Insurance Companies (1988) 46 Cal.3d 287. Concluyó que la corte de Royal Globe había evaluado mal la intención legislativa detrás de la sección 790.03(h), revisó la historia legislativa y las decisiones de otros estados que interpretaban la misma ley modelo, y terminó la opinión con una oración: "A partir de que esta opinión quede firme, se revoca Royal Globe" (traducción nuestra). Desde entonces no existe una acción privada según la sección 790.03(h).

Las instrucciones para el jurado mantienen la misma regla. Las fuentes y autoridades (Sources and Authority) de la instrucción 2360 citan Shaolian v. Safeco Insurance Co. (1999) 71 Cal.App.4th 268: "Como las obligaciones de la aseguradora son solo con su asegurado, un reclamante de tercera parte no puede presentar una acción directa contra una compañía de seguros. Como regla general, un tercero puede demandar directamente a una aseguradora solo cuando el asegurado le ha cedido sus derechos o cuando hay una sentencia firme contra el asegurado" (traducción nuestra).

La ley de prácticas desleales

La ley no desapareció. La sección 790.03 del Código de Seguros define los métodos desleales de competencia y los actos desleales y engañosos en el negocio de los seguros, y la subdivisión (h) abarca una lista de prácticas desleales en la liquidación de reclamos cuando se cometen o realizan "[a] sabiendas, con tal frecuencia que indique una práctica comercial general" (traducción nuestra). La lista incluye no acusar recibo de las comunicaciones sobre reclamos ni actuar ante ellas con razonable prontitud, no adoptar normas razonables para investigar con prontitud, y no intentar de buena fe lograr acuerdos rápidos, justos y equitativos en reclamos en los que la responsabilidad ya es razonablemente clara.

La frase que cambia la respuesta es "práctica comercial general". La ley apunta a cómo maneja los reclamos una compañía, no a un ajustador en un expediente, y desde Moradi-Shalal la hace cumplir el Comisionado de Seguros y no una demanda privada. Los plazos detallados para manejar reclamos están en los Reglamentos de Prácticas Justas para la Liquidación de Reclamos, en el título 10 del Código de Reglamentos de California, y explicamos el ciclo de respuesta en nuestro artículo sobre qué contiene un paquete de reclamo.

La vía que quedó abierta para un reclamante es una Solicitud de Asistencia (Request for Assistance) presentada ante el Departamento de Seguros de California, cuya línea de ayuda al consumidor es el 1-800-927-4357. No paga su reclamo ni crea una demanda. Lo que hace es poner una queja documentada en el registro de un regulador que le da la licencia a la compañía, que es el mecanismo de cumplimiento que, según la Corte Suprema, quiso la Legislatura.

El camino hacia la otra aseguradora

Comunale hizo más que enunciar el pacto. Resolvió que una aseguradora que se niega indebidamente a defender y rechaza un acuerdo razonable dentro de los límites de la póliza, en violación de su deber de considerar de buena fe el interés del asegurado, responde por toda la sentencia contra el asegurado, aunque supere los límites de la póliza. Y respondió la pregunta que hace útil la regla para una persona lesionada: "Una acción por daños que superan los límites de la póliza, basada en que la aseguradora indebidamente no llegó a un acuerdo, se puede ceder, ya sea que se considere una acción extracontractual o contractual" (traducción nuestra).

La instrucción 2334 establece lo que hay que probar en ese tipo de caso: que el demandante estaba asegurado bajo una póliza de responsabilidad civil, que se hizo contra él un reclamo cubierto por la póliza, que el reclamante envió una carta de reclamo razonable para llegar a un acuerdo dentro de los límites de la póliza, que la aseguradora no la aceptó, que no aceptarla fue resultado de una conducta irrazonable, y que se dictó una sentencia contra el asegurado por más de los límites de la póliza, o que no aceptarla fue un factor sustancial en causar el daño. La instrucción define como razonable una carta de reclamo dentro de los límites si la aseguradora sabía o debió saber que una posible sentencia probablemente superaría el monto reclamado, según las lesiones del reclamante y la probable responsabilidad del asegurado.

Cada paso de la secuencia es incierto hasta que ocurre.

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   Una carta de reclamo documentada dentro de los límites de la póliza

   La carta de reclamo tiene que ser razonable cuando se envía, y el expediente que la respalda tiene que mostrarle a la aseguradora por qué una sentencia podría superar los límites. Este es el paso que depende por completo de usted.

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   Un rechazo

   La aseguradora se niega, deja que venza la carta de reclamo o responde con una cifra que no tiene relación con el expediente. Esa decisión es de la aseguradora, tomada sobre el riesgo de su propio asegurado.

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   Un juicio y una sentencia por encima de los límites

   Aquí no hay atajo. El reclamo contra el asegurado tiene que llevarse a juicio y ganarse, y la sentencia tiene que superar lo que la aseguradora pudo haber pagado.

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   Una cesión o una acción directa

   El asegurado puede cederle a la persona lesionada su reclamo contra su propia aseguradora. Por separado, el Código de Seguros, sección 11580(b)(2), permite que un acreedor por sentencia, es decir, la persona que ganó la sentencia, demande directamente a la aseguradora con base en la póliza una vez que la sentencia queda firme, hasta los límites de la póliza.

Es un camino largo, y no es un plan para la mayoría de los casos. Importa porque explica lo que hace una carta de reclamo por el límite de la póliza, una oferta por escrito de llegar a un acuerdo por el monto total de la cobertura. Es el documento que pone en riesgo al propio asegurado de la aseguradora, que es la única presión del sistema que va a favor de un reclamante.

La condición de primera parte

• Su reclamo de conductor sin seguro es de primera parte. El reglamento define al reclamante de primera parte de modo que incluye a cualquier persona que busque recuperar beneficios de la cobertura de conductor sin seguro. En ese reclamo, usted es el asegurado de su aseguradora, y se aplican los deberes ordinarios. Nuestra guía sobre reclamos por conductores sin seguro o con seguro insuficiente explica cómo se manejan esos reclamos.
• También lo son MedPay y la cobertura de choque. Cualquier cobertura de su propia póliza lo coloca dentro del contrato, que es donde vive el pacto implícito.
• Los reclamos de common law sobrevivieron a Moradi-Shalal. La corte dijo que, aparte de los recursos administrativos, las cortes conservan la jurisdicción para imponer daños civiles a las aseguradoras en acciones apropiadas de common law con base en teorías tradicionales como el fraude y la causación de angustia emocional y, en el caso del asegurado, el incumplimiento del contrato o del pacto implícito.
• Daños punitivos e intereses. El mismo pasaje señala que puede haber daños punitivos en acciones que no surgen de un contrato cuando se prueba fraude, opresión o malicia según el Código Civil, sección 3294, y que pueden otorgarse intereses anteriores a la sentencia según el Código Civil, sección 3291, cuando una aseguradora ha intentado evitar un acuerdo rápido y justo.
• Una sentencia cambia su legitimación. Hasta que hay una sentencia firme o una cesión, usted es un extraño frente a la póliza del otro lado. Después, el Código de Seguros, sección 11580(b)(2), le da al acreedor por sentencia una acción directa con base en la póliza.

Demandar a una compañía de seguros

Cuando la póliza es suya. Si su propia aseguradora le niega beneficios por los que usted pagó, tiene un reclamo por el contrato y un reclamo de mala fe. Si la aseguradora del otro lado se porta mal, su recurso es el caso en sí, además de una queja ante el regulador que le da la licencia.

Lo que hay que hacer con un ajustador que da largas no es amenazar con una demanda que usted no puede presentar, sino armar el expediente para que la carta de reclamo sea una que ninguna aseguradora razonable rechace, y estar listo para demandar a la persona que causó el daño. Nuestro artículo sobre cómo tratar con las compañías de seguros después de una lesión cubre el día a día, y nuestra página de abogado de accidentes de auto en Los Ángeles explica cómo armamos un reclamo desde la primera llamada. Sin honorarios a menos que recuperemos dinero para usted.