Cómo tratar con las compañías de seguros después de una lesión El ajustador de la otra parte no está de su lado.
Hay dos tipos de ajustador y a cada uno le debe cosas distintas. Su propia aseguradora puede exigirle cooperación, la otra parte no, su cobertura de salud paga las facturas mientras el reclamo sigue abierto, y los plazos corren de todos modos.
En esta página
Reporte la lesión, dele a su propia aseguradora la cooperación que exige su póliza y dele a la aseguradora de la otra parte los datos básicos y nada más. Después reciba tratamiento, documente todo y espere a que sus médicos sepan lo que usted va a necesitar antes de que alguien le ponga una cifra al reclamo.
Su aseguradora frente a la otra
Un reclamo de primera parte es el que usted hace contra su propia póliza de seguro. Un reclamo contra terceros es el que usted hace contra la póliza de otra persona porque esa persona lo lesionó. Casi todos los errores que comete la gente con las aseguradoras después de una lesión vienen de tratar esas dos llamadas de la misma manera.
Su propia póliza es un contrato, y tiene una cláusula de cooperación: usted tiene que reportar la pérdida, contestar preguntas y entregar los documentos que su aseguradora razonablemente necesite. La aseguradora de la otra parte, es decir, su compañía de seguros, no tiene ningún contrato con usted. Su deber de buena fe es con su propio asegurado, no con la persona que hace un reclamo contra ese asegurado.
| Su propia aseguradora | La aseguradora de la persona que lo lesionó | |
|---|---|---|
| Qué relación es | Un contrato que usted compró | La otra parte de su reclamo |
| ¿Tiene que cooperar? | Sí, según la cláusula de cooperación de la póliza | No. Confirme quién es usted y qué pasó, y deténgase ahí |
| Declaración grabada | Normalmente la exige la póliza | No es obligatoria. Niéguese hasta tener un diagnóstico |
| Expedientes médicos | Los expedientes relacionados con la cobertura que usted reclama | Solo lo que cubra una autorización limitada y con fechas |
| A quién sirve | A usted, con un deber de buena fe hacia usted | A su asegurado, y a sí misma |
| Plazos para manejar el reclamo | Se aplican los Reglamentos de Prácticas Justas para la Liquidación de Reclamos | Los mismos reglamentos se le aplican como responsable del manejo del reclamo |
Plazo de respuesta de la aseguradora
El silencio de un ajustador se puede medir. Según los Reglamentos de Prácticas Justas para la Liquidación de Reclamos (Fair Claims Settlement Practices Regulations) que publica el Departamento de Seguros de California, la sección 2695.5 le da a una aseguradora 15 días calendario para acusar recibo de un reclamo y 15 días calendario para dar una respuesta completa a una comunicación de quien reclama. La sección 2695.7 le da 40 días calendario después de recibir la prueba del reclamo para aceptarlo o negarlo por escrito, y 30 días calendario después de que se llegue a un acuerdo para enviar el pago.
El Código de Seguros, sección 790.03, define las prácticas desleales en la liquidación de reclamos que esos reglamentos hacen cumplir, entre ellas no actuar con una rapidez razonable ante las comunicaciones sobre un reclamo y obligar a quien reclama a demandar ofreciéndole bastante menos de lo que finalmente se recupera. Si una aseguradora está ignorando esos plazos, usted puede poner las fechas en una carta y puede denunciar la conducta ante el Departamento de Seguros a través de su proceso de ayuda y quejas para consumidores. Lo que esos reglamentos no hacen es darle una demanda privada contra la aseguradora de la otra parte. En California, un reclamo por mala fe, una demanda contra una aseguradora por manejar mal un reclamo, le pertenece al asegurado, así que si la aseguradora que lo está tratando mal es la suya, usted está en una posición distinta y mucho más fuerte que la de alguien que reclama contra la póliza de otra persona.
Documentos para enviar y para retener
Envíe lo que prueba la pérdida y retenga lo que abre su historial.
- Envíe: el reporte del incidente, las fotos, los nombres de los testigos, las facturas y los expedientes del tratamiento relacionado con esta lesión, y los registros de pago que muestren lo que perdió por faltar al trabajo.
- Envíe por escrito: toda comunicación importante. Confirme las llamadas por correo electrónico el mismo día, con la fecha y lo que se dijo.
- Retenga: una autorización médica general. Ofrezca una limitada a las partes del cuerpo en cuestión y a un período que empiece poco antes de la lesión.
- Retenga: su propia descripción de sus lesiones, hasta que sus médicos terminen de describirlas.
- Retenga: una declaración grabada al ajustador de la otra parte. No hay obligación y no hay ninguna ventaja.
- No publique nada al respecto. Una foto suya en una fiesta de cumpleaños se convierte en una prueba, y nadie que la vea va a saber que usted se fue a su casa veinte minutos después.
Facturas médicas durante el reclamo
Este es el problema práctico en la mayoría de los casos de lesiones, y no tiene nada que ver con quién tuvo la culpa. La aseguradora del culpable paga una sola vez, al final, en un solo acuerdo. Nada la obliga a pagar una factura a medida que llega, y mientras tanto las facturas llegan de todos modos.
- Su seguro médico. Úselo. Es el dinero más barato del caso, y la ley limita su derecho a que se le devuelva lo que pagó.
- MedPay, en un caso de vehículos. Paga las facturas médicas sin importar la culpa, hasta su límite, y paga rápido.
- Tratamiento con gravamen. Algunos proveedores lo atienden ahora y cobran del acuerdo. Eso mantiene la atención médica, y aumenta el saldo que hay que negociar al final.
- La compensación de trabajadores, si estaba trabajando. Corre en paralelo con el reclamo por lesiones, y la aseguradora del empleador va a hacer valer un gravamen sobre cualquier recuperación según el Código Laboral, sección 3852.
Un gravamen es un derecho sobre su acuerdo que tiene alguien que pagó por su atención médica. Dos leyes de California ponen un tope a los más grandes. El Código Civil, sección 3040, limita el gravamen de un plan de salud o de una aseguradora por incapacidad a un tercio del dinero que le corresponde a usted cuando tiene abogado, y a la mitad cuando no lo tiene, y reduce el gravamen de forma pro rata, es decir, proporcional, por los honorarios y costos del abogado y por cualquier porcentaje de culpa comparativa. El Código Civil, sección 3045.1, crea el gravamen hospitalario por la atención de emergencia y continua. Lo que se negocia en esa línea al final de un caso muchas veces importa más para su monto neto que el tamaño del acuerdo.
Plazos de presentación
El Código de Procedimiento Civil, sección 335.1, le da dos años desde la lesión para presentar una demanda por asalto (assault), agresión (battery) o una lesión causada por el acto ilícito o la negligencia de otra persona. La sección 338(c) le da tres años por daños a su propiedad. Las cortes de California resumen las reglas generales en su página sobre plazos para demandar.
El plazo corto es el peligroso. Si usted se lesionó en una propiedad pública, por un empleado público o por un vehículo del gobierno, el Código de Gobierno, sección 911.2, exige un reclamo por escrito ante esa entidad dentro de seis meses desde la lesión. Una caída en un parque de la ciudad, un choque con un autobús de transporte público y una lesión en un hospital público tienen un plazo de seis meses, no de dos años. Presentar un reclamo de seguro no cumple con ese plazo, y el plazo de dos años no lo salva si lo pierde. Después, la entidad tiene 45 días para actuar sobre el reclamo según el Código de Gobierno, sección 912.4, y una vez que envía por correo un rechazo por escrito, usted tiene seis meses para demandar según la sección 945.6. La secuencia es seis meses, luego 45 días, luego seis meses, y nada de eso perdona.
Tres cosas que bajan una oferta
En nuestros casos, los mismos tres hechos aparecen en casi todas las valoraciones bajas, y ninguno tiene que ver con lo grave de la lesión.
- El hueco. Una demora antes de la primera consulta médica, o un mes sin tratamiento a la mitad. Para un ajustador, un hueco se lee como recuperación, sin importar cuál haya sido la razón.
- La declaración temprana. Un “estoy bien” dicho en la primera semana, antes de los estudios de imagen, se convierte en el punto de partida con el que se mide todo lo que viene después.
- El expediente incompleto. Los síntomas que le mencionó a un amigo y no a un médico no existen en el expediente. Si le duele una parte del cuerpo, eso debe quedar en el expediente clínico desde la primera consulta.
Casos que no necesitan abogado
No todos los reclamos por lesiones necesitan representación, y preferimos decírselo antes que aceptar un caso que no nos necesita. Si se admite la responsabilidad, su tratamiento fue una sola consulta, no hay pérdida de salario y la oferta cubre sus facturas con dinero de sobra, es razonable que usted lo maneje por su cuenta. Para una pérdida pequeña de propiedad sin lesiones, la corte de reclamos menores de California funciona y no involucra abogados en absoluto.
Llame a un abogado cuando se discuta la responsabilidad, cuando haya una entidad pública involucrada y esté corriendo el plazo de seis meses, cuando el tratamiento vaya más allá de unas cuantas consultas, cuando haya un gravamen o un reclamo de compensación de trabajadores de fondo, o cuando el ajustador empiece a pedir declaraciones grabadas y autorizaciones sin límites. Nuestra página de preguntas frecuentes explica qué pasa después de la primera llamada, y nuestra página de áreas de práctica muestra los tipos de casos que llevamos.
Preguntas frecuentes sobre cómo tratar con las aseguradoras después de una lesión
¿Tengo que dar una declaración grabada?
¿Debo firmar la autorización médica que me enviaron?
¿Cuánto tarda un reclamo por lesiones?
El ajustador dejó de contestar. ¿Qué puedo hacer?
¿Usar mi propio seguro médico perjudica mi reclamo?
¿Qué pasa si yo tuve parte de la culpa?
¿Cuánto cuesta que un abogado trate con la aseguradora?
Los dos ajustadores
Separe a los dos ajustadores y trátelos de forma distinta. Coopere por completo con su propia aseguradora, porque su póliza lo exige. A la otra parte dele el incidente, la fecha y el lugar, niéguese a la declaración grabada y limite la autorización. Use su cobertura de salud para seguir recibiendo tratamiento, mantenga el expediente completo y sin interrupciones, y anote cada fecha. Después deje que sus médicos terminen antes de que alguien valore el reclamo.
Si se acerca un plazo, si hay una entidad del gobierno involucrada o si la oferta llegó antes que su tratamiento, cuéntenos qué pasó y le diremos lo que vemos. Sin honorarios a menos que recuperemos dinero para usted.
