Cobertura de pagos médicos (MedPay) Su propia póliza paga primero, con culpa o sin ella.

MedPay es la cobertura de pagos médicos de su propia póliza de auto. Paga las facturas médicas después de un choque sin importar quién lo causó, y paga mientras todavía se discute la culpa. Si tiene que devolverla con el dinero de un acuerdo es una pregunta sobre el texto de su póliza, y la ley de California limita lo que la aseguradora se puede llevar cuando la respuesta es sí.

Definición de MedPay

La Corte Suprema de California describió la cobertura de la misma manera en 21st Century Insurance Co. v. Superior Court (2009) 47 Cal.4th 511: la cobertura de pagos médicos paga los gastos médicos razonables y necesarios del asegurado por un accidente hasta un límite en dólares relativamente bajo, a cambio de primas relativamente bajas, y la aseguradora ofrece esa cobertura sin importar la culpa. La misma opinión señala el otro punto que vale la pena saber. No existe ninguna obligación legal de ofrecer la cobertura de pagos médicos.

Rapidez de los pagos de MedPay

La aseguradora del otro conductor paga una sola vez, al final, a cambio de un finiquito. Ese es el dato que más sorprende a la gente en el primer mes. MedPay es la única cobertura en un choque típico que paga una factura la misma semana en que se genera, sin que nadie tenga que ponerse de acuerdo antes sobre la culpa.

Dos filas de esa tabla le cuestan dinero al final, y cuestan cantidades distintas. El gravamen de un plan de salud tiene un tope fijado por ley: el Código Civil, sección 3040, lo limita a un tercio del dinero que le corresponde a usted cuando tiene abogado, lo reduce de forma pro rata, es decir, en proporción, por sus honorarios de abogado y costos según la doctrina del fondo común, y lo vuelve a reducir según cualquier porcentaje de culpa comparativa. Explicamos esas cuentas en nuestro artículo sobre qué significa un gravamen de Kaiser para su acuerdo. El reembolso de MedPay no se rige por la sección 3040. Se rige por su póliza y por dos reglas que las cortes aplican encima de ella.

Reembolso de MedPay

Empiece por la póliza. En 21st Century, la Corte Suprema señaló que las pólizas de seguro normalmente tienen, y la póliza de ese caso tenía, una cláusula que obliga al asegurado a reembolsarle a la aseguradora el dinero recuperado de un tercero que duplicaba lo recibido según la póliza. Citando una decisión anterior, la corte escribió que "está claramente establecido en California que [las cláusulas de reembolso de pagos médicos] . . . son válidas y exigibles" (traducción nuestra). La idea detrás de ellas es limitada: a usted no le deben pagar dos veces la misma factura.

Dos reglas limitan lo que la aseguradora se puede llevar. La primera es la regla del resarcimiento total (made-whole rule). Lo que usted recupere del conductor culpable tiene que resarcirlo por completo de todos los daños cuya causa próxima fue la lesión antes de que usted le deba algo a la aseguradora. La segunda es un reparto equitativo de los honorarios de abogado, es decir, una división justa de ellos, análogo a la doctrina del fondo común, que la corte en 21st Century describió como la exigencia de que una parte que se beneficia de los honorarios de abogado que pagó otra persona asuma una parte proporcional de ese gasto.

Las cuentas que hizo la corte

Las cifras de 21st Century son lo bastante pequeñas para seguirlas, y son las de la propia corte. La aseguradora le pagó a su asegurada $1,000 en beneficios de pagos médicos. Luego ella llegó a un acuerdo con el conductor culpable por $6,000, que representaban el total de sus daños, y gastó $2,106.50 en honorarios de abogado para lograrlo. Reembolsó $600 en lugar de $1,000: los $1,000 menos $400, que era más o menos una sexta parte de sus honorarios, porque una sexta parte es la relación entre los $1,000 que pagó la aseguradora y el acuerdo de $6,000. La aseguradora aceptó que eso satisfacía su reclamo, porque los $400 eran su parte proporcional de los honorarios gastados para cobrar el dinero.

Ese es todo el mecanismo. La aseguradora participa en el costo de la recuperación de la que se beneficia. La corte también trazó el límite del otro lado: resolvió que la responsabilidad por los honorarios de abogado no forma parte del cálculo del resarcimiento total en sí, y señaló la consecuencia que importa si su caso nunca paga: un asegurado puede quedarse con los beneficios de pagos médicos si no recupera nada del tercero responsable del daño (tortfeasor), la persona que causó el choque.

Límites de MedPay

La guía de seguros de auto del Departamento de Seguros indica el mínimo: "El límite mínimo que puede comprar es de $1,000 por cada persona lesionada" (traducción nuestra). No hay un máximo fijado por ley, porque ninguna ley exige la cobertura. Las aseguradoras suelen venderla por niveles. La propia comparación de coberturas del Departamento, que usa para comparar las primas de distintas compañías, incluye $2,000 de pagos médicos en su perfil de cobertura básica y $5,000 en su perfil de cobertura estándar.

Compare eso con los límites de responsabilidad civil que la misma guía indica para California: $30,000 por la muerte o lesión de una persona, un total de $60,000 por más de una persona en un accidente y $15,000 por daños a la propiedad. Esos límites subieron el 1 de enero de 2025, y explicamos lo que el cambio resuelve y lo que no en nuestro artículo sobre los nuevos límites mínimos de seguro. Un límite de MedPay de $5,000 no reemplaza una póliza de responsabilidad civil. Paga la ambulancia y el primer estudio de imágenes mientras todo lo demás se sigue discutiendo.

MedPay en las primeras semanas

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   Busque la página de declaraciones

   Es el resumen de una o dos páginas que su aseguradora le manda al renovar la póliza, y también está en su cuenta en línea. Busque una línea que diga MedPay, Med Pay o Medical Payments, con una cifra en dólares al lado.

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   Abra por separado el reclamo de MedPay

   Tiene un número de reclamo distinto del reclamo por daños a la propiedad, y es contra su propia póliza. Pida por escrito el número de reclamo y la línea directa del ajustador.

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   Mande facturas detalladas, no saldos

   Los ajustadores de MedPay pagan con base en una factura que tenga las fechas de servicio y los códigos. Un estado de cuenta que solo muestra una cantidad adeudada, sin detalle, se queda detenido.

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   No deje que el límite decida su tratamiento

   Que se agote MedPay no significa que el tratamiento deba parar. Significa que la siguiente factura va a un plan de salud, a un centro del condado o a un gravamen.

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   Dígale la cifra exacta a quien maneje el reclamo

   La cantidad que pagó MedPay se tiene que llevar en cuenta desde el primer mes, porque vuelve a entrar en las cuentas al final. Una cifra que se descubre el día del acuerdo es una cifra que nadie negoció.

Hacemos esto en la primera llamada por una razón. Conseguir que la gente reciba tratamiento es el primer trabajo, y MedPay suele ser la única cobertura del expediente que puede pagar el tratamiento en menos de una semana. Si no hay MedPay, cambia el orden de los pasos, y lo explicamos en nuestro artículo sobre cómo recibir tratamiento después de un choque sin seguro médico.

Alcance limitado de MedPay

• Usted nunca la compró. Es opcional, es una línea aparte en la póliza, y un conductor que solo tiene los límites mínimos de responsabilidad civil del estado normalmente no la tiene.
• El límite se acaba en una consulta. Un viaje en ambulancia y una tomografía pueden agotar un límite de $2,000 o $5,000 antes de la primera cita de seguimiento.
• Solo paga facturas. Los salarios perdidos, la atención futura y el costo humano de la lesión no son pagos médicos. Eso sale del reclamo de responsabilidad civil o de su propia cobertura de conductor con seguro insuficiente.
• A quién cubre es una cuestión de la póliza. El Departamento describe que la cobertura lo alcanza a usted, a su familia y a otras personas en su auto. Si su póliza también lo cubre cuando va caminando o en bicicleta depende del texto de la póliza, así que lea la sección de cobertura en lugar de suponer cualquiera de las dos respuestas.
• La misma factura puede generar dos reclamos. Si su plan de salud pagó parte de una factura y MedPay pagó el resto, los dos pueden buscar cobrar del acuerdo. Aclarar a quién se le reembolsa qué corresponde al principio del caso, no al final.
• El reembolso se puede discutir. La cláusula de reembolso es el principio del análisis, no el final. La regla del resarcimiento total y el reparto de los honorarios se descuentan primero, antes de que se le pague a la aseguradora.

Uso de una cobertura tan pequeña

Úsela, y úsela pronto. Saque hoy la página de declaraciones, busque la línea de pagos médicos y abra el reclamo antes de que las facturas se vayan a cobranza. Si la línea no está, agréguela en su próxima renovación, porque es la única cobertura que paga mientras todos los demás siguen discutiendo. Luego lleve un registro por escrito de cada dólar que pague, para que la conversación sobre el reembolso al final sea un cálculo y no una sorpresa.

Si su tratamiento ya pasó el límite, o si un ajustador le pide que firme algo antes de que sepa qué tiene, ese es el momento de buscar ayuda. Nuestra página de abogado de accidentes de auto en Los Ángeles explica cómo se arma un reclamo a partir de aquí, y nuestra guía sobre reclamos por conductores sin seguro o con seguro insuficiente explica la cobertura que sigue donde MedPay se detiene. Sin honorarios a menos que recuperemos dinero para usted.